Libri di Salvatore Felis

La gestione del travaglio continua ad evolversi per ridurre la mortalità e morbilità materna e perinatale. Molte più donne partoriscono in strutture sanitarie migliori e in modo più sicuro rispetto al passato. Il prezzo per questo cambiamento non deve essere l'eccessiva medicalizzazione della nascita e la scarsa qualità delle cure con un rallentamento nei progressi verso l'obiettivo materno e neonatale di un assistenza migliore, più umana ed attenta ai bisogni personali di ciascuna donna. Occorre mettere in pratica interventi individualizzati, basati sull'evidenza scientifica, ma garantendo al contempo che gli eventi legati al parto abbiano impatto positivo sulle donne e sulle loro famiglie.

Il travaglio pretermine costituisce, con ogni probabilità, il più importante problema della moderna ostetricia, soprattutto nel mondo sviluppato. Rappresenta, inoltre, la maggior causa di morte per i neonati normali e ne provoca gravi handicap a lungo termine. Attualmente sia l'incidenza della sopravvivenza che degli handicap nei neonati nati dopo la 32° settimana di età gestazionale sono simili a quella presente nei nati a termine. Invece i nati pretermine, prima della 32° settimana di età gestazionale, presentano una elevata incidenza di mortalità e handicap neonatali. Se riuscissimo a ridurre l'incidenza del parto pretermine in questa popolazione otterremmo una rilevante riduzione della mortalità e handicap neonatali. Nel campo della terapia intensiva neonatale si è assistito, in queste due decadi, ad un miglioramento delle cure. L' utilizzo del surfactante ha determinato un enorme miglioramento nella sopravvivenza dei neonati nati in epoca gestazionale al limite della vitalità, ma l'incidenza del travaglio e parto pretermine non si è modificata ed appare, anzi, aumentata in molti paesi del mondo sviluppato. Potrebbe sembrare, ad un osservatore superficiale, che tutti i progressi scientifici ed assistenziali che si sono verificati nel campo dell'assistenza neonatale alla prematurità abbiano avuto uno scarso contributo da parte dell'assistenza ostetrica, ma con un'attenta osservazione non appare così. Si sono infatti verificati notevoli progressi nell'assistenza ostetrica. L'utilizzo, sempre più diffuso, della misurazione per via transvaginale, della lunghezza del canale cervicale e il test che dosa la fibronectina fetale rendono possibile effettuare una più precisa determinazione delle donne a rischio di avere un travaglio pretermine e, di conseguenza, è possibile utilizzare terapie mirate. È importante però conoscere meglio le modalità con cui l'utero si prepara ad iniziare il travaglio e quali sono i fattori regolatori che determinano i cambiamenti cervicali e le contrazioni miometriali. Sono state introdotte, nella pratica clinica, nuove terapie per prevenire e ritardare il parto pretermine. L'utilizzo dell'Atosiban, come tocolitico ha contribuito a risolvere molti problemi presenti nella terapia tocolitica acuta, e l'utilizzo del progesterone come profilassi del parto pretermine nelle donne ad alto rischio ha portato ad un notevole miglioramento terapeutico. Lo scopo di questo libro è quello di illustrare tutte le più recenti acquisizioni di fisiopatologia sul parto pretermine, sulla funzione miometriale, sulla funzione della cervice e come una gestione sapiente ed integrata di queste nozioni, unitamente ad un accurata diagnostica ed aggiornata terapia, possa apportare notevoli miglioramenti sulla salute delle donne e dei bambini.

Il parto vaginale operativo (POV) rappresenta il 10-15% di tutte le nascite nel Regno Unito e in Irlanda e fino a un terzo delle nascite tra le primipare, in Italia l'incidenza del parto operativo vaginale è sensibilmente minore intorno al 4,8%. È presente una enorme variabilità dovuta ad attitudini individuali dei vari operatori sanitari, linee guida dei vari centri ospedalieri e differenti comportamenti tra regioni e paesi. Adottando una prospettiva clinica, dobbiamo comprendere, essenzialmente, quando intervenire, quale strumento utilizzare, quando abbandonare un tentativo di POV e il modo migliore per consigliare le donne in modo dinamico e adeguato ai nostri tempi. Purtroppo, gli studi scientifici su quando intervenire sono limitati, e le raccomandazioni delle linee guida si basano in gran parte sull'opinione di esperti e sull'interpretazione della cardiotocografia. La scelta tra ventosa ostetrica e forcipe dovrebbe essere indagata mediante regolari revisioni sistematiche della letteratura dalla Cochrane. Purtroppo i risultati principali sono rimasti invariati per più di un decennio e gli aggiornamenti della letteratura, derivati da recenti studi potrebbero non riflettere i dati demografici delle nostre attuali popolazioni di pazienti. Un quesito altrettanto impegnativo per il medico ostetrico, e quindi per la donna, è costituito dalla scelta tra un POV rotazionale allo stretto medio della pelvi o, alternativamente, procedere direttamente al taglio cesareo durante il periodo espulsivo. Quest'ultimo è sempre più preferito, ma tale scelta può essere miope per la donna che mira ad avere più di un parto. Dati i marcati cambiamenti nell'epidemiologia del parto, è opportuno procedere ad una revisione del ruolo e utilizzo del POV nella moderna pratica ostetrica. Un approccio che abbracci prospettive storiche, assistenza sanitaria globale, bisogni, morbilità e mortalità materna e infantile, esigenze di formazione in ambito tecnico e non tecnico delle modalità del parto, i progressi tecnologici tra cui l'utilizzo di manichini ad alta fedeltà e la valutazione degli ultrasuoni, possono offrire un'ampia comprensione del POV basata su prove scientifiche e opinioni di esperti. Il libro, quindi si rivolge, essenzialmente a tutte le figure professionali che sono interessate alla nascita ed in particolare: Ginecologi, Ostetriche, Neonatologi, Anestesisti, Studenti del Corso di Laurea in Ostetricia e Medici Iscritti alle relative Scuole di Specializzazione in Ginecologia e Ostetricia, Pediatria e Anestesiologia. Gli autori cercheranno di sviluppare con competenza tutti questi aspetti legati al POV.

La nascita è il momento dell'entrata in vita di un essere vivente. Quello che per tutti è un essere vivente, per la madre diventa un essere morale. Gli eventi legati alla procreazione vengono erroneamente percepiti, talvolta, come statici e immutabili nel tempo. Si pensa ad epoche lontane da noi come estranee dal punto di vista affettivo genitoriale e si riflette su temi sferzanti quali l'aborto o il legame tra corpo della donna gravida-corpo del feto senza meditare che perfino materie apparentemente delicatissime possano essere state considerate in tutt'altro modo in età differenti da quella attuale. Si sono occupati della nascita vari artisti. Nelle società occidentali osserviamo due tendenze contrastanti riguardo al parto: da un lato si auspica che il parto decorra nel modo più «naturale» possibile, mentre dall'altro lato si pretende la sicurezza assoluta, rigettando qualsiasi rischio per la madre e il bambino. Noi professionisti ci troviamo nel mezzo della tensione fra queste opposte esigenze. Per garantire un decorso il più possibile naturale ma con rischio minimo, durante il parto monitoriamo con particolare attenzione la salute della madre e del bambino. Sono, comunque, convinto che non vi siano gestanti che scelgano il modo di dare alla luce il proprio bambino decidendo con leggerezza o secondo tendenze di moda. La responsabilità del generale aumento del tasso di parti cesarei che osserviamo è da attribuire solo in minima parte ai cosiddetti «parti cesarei su richiesta. Questo volume, insieme ai precedenti, e a quello che seguirà, vuole non solo colmare queste lacune, ma, altresì costituisce la testimonianza di una "passione "autentica (purtroppo solitaria) per l'arte ostetrica, che almeno, spero, possa essere trasmessa ai giovani ginecologi ed ostetriche.