Franco Angeli: Psichiatria, neuroscienze e medicina

L’afasia è un grave disturbo della comunicazione linguistica che oggi coinvolge oltre 200.000 persone in Italia, con numerosi nuovi casi ogni anno, soprattutto tra le persone colpite da ictus cerebrale. In considerazione della complessità del quadro clinico, le figure sanitarie che compongono il team afasiologico (medici audiofoniatri, neurologi, fisiatri, neuropsicologi, logopedisti) interagiscono sempre più intensamente al fine di offrire la propria competenza clinica in un contesto multidisciplinare. Il volume, prendendo le mosse dalle premesse neuroscientifiche, affronta, gli aspetti clinici, semeiologici e rimediativi (riabilitazione, counselling, stimolazioni cerebrali non invasive), per concludersi con una serie di approfondimenti focalizzati su aspetti peculiari ma non meno importanti dell’universo afasiologico: disturbi del calcolo, bilinguismo, awake surgery per i gliomi cerebrali, afasia primaria progressiva, motor speech disorders, ricerca scientifica e afasie in età pediatrica. Conclude il libro un esauriente excursus storico.

Prendendo spunto dall’opera di Sigmund Freud “Il disagio della civiltà” il libro offre vari elementi di riflessione sui principali aspetti di criticità che caratterizzano il mondo contemporaneo e sulle nuove modalità di espressione del disagio mentale che si incontrano nel lavoro quotidiano all’interno dei servizi di assistenza psichiatrica. Le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, attraverso l’ultimo Piano d’azione per la salute mentale 2013-2020, indicano che un essere umano ogni quattro svilupperà nell’arco della propria esistenza una qualche forma di disturbo mentale: ciò rende necessario ipotizzare nuove azioni di tutela della salute mentale, che prendano in considerazione i grandi mutamenti sociali, oltre che le nuove fonti di sapere, e che siano finalizzate ad allargare il focus non soltanto sul singolo individuo ma anche sulla società nel suo complesso. L’autore, nel voler offrire un adeguato approfondimento sull’argomento, intraprende due percorsi: il primo segue l’evoluzione del sapere sul funzionamento della mente umana, partendo dalla filosofia per giungere alle neuroscienze, attraverso la psicoanalisi, e che dal principio della tabula rasa conduce alla scoperta dei neuroni specchio. Il secondo segue i processi storico-culturali che, dalla rivoluzione industriale giungono alla cosiddetta “società liquida”, per delineare l’uomo sociale contemporaneo, con le sue conquiste ma anche portatore di inediti disagi e sofferenze. Il libro è rivolto oltre che a psichiatri, psicologi e operatori del settore, a tutti coloro interessati ai temi relativi alla salute mentale.

La comorbidità dell'abuso/dipendenza da sostanze con una patologia psichiatrica è alla base di fenomeni clinici che comportano notevoli conseguenze sia sul piano individuale che sociale. Le alterazioni cognitive, emotive e comportamentali presenti nei soggetti che riferiscono un disturbo specifico correlato all'assunzione di sostanze e presentano allo stesso tempo un disturbo psichiatrico pongono una serie di interrogativi al clinico sul piano del trattamento terapeutico, interessando un rapporto di causalità esistente tra i due o più disturbi. Il testo considera l'associazione tra abuso/dipendenza da droghe e i disturbi in Asse I, e quella tra abuso/dipendenza da droghe e i disturbi di personalità in Asse II.

I disturbi alimentari – in particolare anoressia nervosa, bulimia nervosa e binge eating – sono patologie sempre più diffuse e difficili da trattare. Si tratta di un problema di sanità pubblica di crescente importanza per l’esordio sempre più precoce e l’eziologia multifattoriale complessa. Le evidenze scientifiche raccomandano una presa in carico del paziente in un’équipe multidisciplinare per effettuare una valutazione diagnostica multidimensionale e proporre un intervento in grado di affrontare la psicopatologia specifica del disturbo, le possibili comorbilità psichiatriche, internistiche, nutrizionali e il lavoro con le famiglie. Infatti, un trattamento mono-professionale è spesso inefficace e in alcuni casi dannoso, perché focalizza l’attenzione su un unico aspetto (organico, nutrizionale, psicologico/psichiatrico). Un modello di intervento in équipe, invece, aiuta il paziente e il suo sistema familiare a integrare le diverse parti del proprio dolore. In quest’ottica, l’équipe deve essere composta, almeno, da: uno psichiatra e/o neuropsichiatra infantile per la valutazione diagnostica e per i casi in cui sia necessario anche impostare un trattamento farmacologico; uno psicologo psicoterapeuta per la cura delle problematiche individuali e familiari connesse al disturbo; un dietista per la rieducazione alimentare e il controllo del peso; un medico internista e/o un pediatra per la valutazione delle condizioni di salute e la cura delle complicanze mediche che i disturbi alimentari possono comportare. Frequentemente è necessario il coinvolgimento anche di altre figure mediche (ginecologi, endocrinologi, medici dello sport, medici di medicina generale, pediatri di libera scelta) ed educativo-riabilitative (educatori professionali, tecnici della riabilitazione psichiatrica) per rispondere ai bisogni del paziente e del livello di cura. L’obiettivo del libro è descrivere il lavoro multidisciplinare nel trattamento dei disturbi alimentari, mettendo in evidenza il ruolo e le attività svolte dall’équipe e dalle singole professionalità. Vuole, quindi, essere un utile strumento per i professionisti che operano nel settore ma anche per medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, insegnanti, genitori, educatori e per tutte le figure che sono a stretto contatto con adolescenti e giovani adulti e che svolgono un importante ruolo nell’intercettazione precoce dei disturbi alimentari.

Dal DSM III (1980) abbiamo assistito ad una dittatura della nosografia categoriale, con netta esclusione della prospettiva dimensionale, bagaglio della grande tradizione psichiatrica europea. L'esigenza di recuperare tale patrimonio culturale, sollevata dalla recente riaffermazione del modello di "traiettoria di malattia", ha stimolato una rilettura dell'opera freudiana alla luce del DSM-5-TR (2022) e di orientamenti attuali in tema di nosografia e diagnosi. Una serie di casi clinici sono esposti secondo una specifica progressione della traiettoria di malattia, tesa fra l'universo dell'autismo e gli abissi della catatonia, in cui fattori di vulnerabilità, elementi scatenanti ed esiti psicopatologici emergono con forza e chiarezza. Dallo spettro autistico de L'uomo dei topi all'impatto del trauma di Elisabeth von R., sino al lutto prolungato di Emmy von N. e alla catatonia franca di Anna O. e del Dottor Schreber, le descrizioni cliniche sono alternate a specifici approfondimenti psichiatrici e a brevi digressioni su temi mitologici prototipici: dalla duplicità borderline di Medusa, al re-experiencing post-traumatico fino alla furia famiglicida di Heracle, all'interminabile lutto di Orfeo e alla tracotanza maniacale esitata in catatonia di Prometeo. In un'epoca privilegiata in cui i progressi neuroscientifici hanno conferito una dimensione medica al disturbo psichico e una dignità clinica al paziente psichiatrico, il recupero della preziosa eredità psicopatologica europea rappresenta un passaggio essenziale per illuminare la nostra comprensione della patologia mentale.

Alla luce di un approccio dimensionale ai disturbi mentali - proposto a partire dagli anni '90 dalla Clinica Psichiatrica dell'Università di Pisa come complementare (e non alternativo) al sistema nosografico categoriale - si delinea una traiettoria psicopatologica che, da una vulnerabilità di matrice autistica e con l'intermediazione del trauma, conduce allo sviluppo di numerose condizioni morbose. Si tratta di un percorso che, se non intercettato e adeguatamente trattato, può sfociare nella più severa manifestazione della patologia mentale: la catatonia, erroneamente ritenuta estinta, confinata negli ospedali psichiatrici dell'era pre-farmacologica. Eppure, nell'ultimo decennio, e in particolare durante la recente pandemia di Covid-19, si è assistito a un suo silenzioso ritorno, sia nella letteratura scientifica che nella pratica clinica, come condizione associata a patologia somatica o mentale. Il volume propone, al fine del riconoscimento precoce, tre strumenti di valutazione dimensionale (nella versione italiana e inglese): l'Adult Autism Subthreshold Spectrum (AdAS Spectrum) per lo spettro dell'autismo, il Trauma and Loss Spectrum-Self-Report (TALS-SR) per lo spettro da stress posttraumatico e il Catatonia Spectrum (CS), un questionario di recente formulazione atto ad indagare segni, sintomi, manifestazioni comportamentali e tratti temperamentali dell'intero spettro catatonico (incluse le condizioni sottosoglia, di cui il DSM-5, con l'introduzione della categoria "catatonia senza specificazione", ha riconosciuto l'esistenza). Lungo la traiettoria psicopatologica descritta, alcuni casi clinici prototipici aiuteranno il lettore a comprenderne gli snodi principali.

L'afasia è un grave disturbo acquisito del linguaggio che determina frequentemente alterazioni della comprensione e della produzione morfosintattica. Nonostante la diffusione di questo deficit e l'incremento di nuovi casi ogni anno, lo studio dei disturbi della morfosintassi nell'afasia è ad oggi perlopiù limitato al contesto della ricerca scientifica, mentre nell'ambito della formazione clinica e della presa in carico riabilitativa si osserva una minore considerazione di questi fenomeni. Il presente volume si propone di ovviare almeno in parte a questa carenza, fornendo uno strumento utile e di facile consultazione per gli studenti e i professionisti che lavorano con persone afasiche: in particolare, medici audiofoniatri, neurologi, fisiatri, neuropsicologi, psicologi, logopedisti, educatori. I contributi presentati comprendono premesse teoriche neuroscientifiche e proposte pratico-applicative per guidare il lettore nella comprensione delle basi linguistiche e neuropsicologiche per l'interpretazione dei disturbi morfosintattici, nella conoscenza dei criteri e degli strumenti per la valutazione funzionale e nell'acquisizione di una ricca metodologia riabilitativa. Conclude il testo un capitolo con proposte operative per sostenere il riabilitatore nella costruzione di un programma di trattamento individualizzato.

Gli autori, sulla scorta di una rivisitazione della grande tradizione psicopatologica europea, affrontano alcuni dei temi più scottanti del dibattito psichiatrico attuale. A cominciare dalla rivoluzione nosografica in corso, solo parzialmente recepita nell’ultima versione del DSM. Il “filo di Arianna” di tutto il volume è che gran parte della patologia psichiatrica possa essere ricondotta a un primum movens individuabile in una condizione di neuroatipia. Le possibili traiettorie psicopatologiche vengono indagate nelle declinazioni psicopatologiche dell’infantilismo e del camouflaging, ma soprattutto nella ricerca di “strutture di base” a cui ricondurre il continuum psicopatologico. Lungo questa linea di pensiero la condizione borderline viene considerata area centrale e stabile punto di partenza e ritorno di tanti percorsi sia psicopatologici che clinici. Un particolare rilievo viene dato all’indagine del sottosoglia, zona grigia che permette di stabilire un continuum tra disturbo clinicamente conclamato e normalità. Un mondo sommerso di segni e sintomi che, mischiati tra i comuni atti di ogni giorno, condizionano il nostro comportamento, ora progredendo verso il disturbo mentale ora conferendo quella marcia in più che caratterizza la genialità.

Il Disturbo dello spettro dell’autismo è oggetto di crescente interesse, per i dati epidemiologi, per la sua complessità e per le sfide che pone. Per questo motivo sono stati proposti negli anni numerosi trattamenti terapeutici, che si sono rivelati non sempre efficaci. Viceversa, i successi ottenuti in questo campo rendono l’Applied Behavior Analysis (ABA) il trattamento elettivo e la risposta terapeutica da cui non si può prescindere. Il libro – permeato dalla logica evidence-based come punto di riferimento della pratica dei professionisti alla luce delle evidenze scientifiche disponibili e delle indicazioni delle linee guida nazionali e internazionali – illustra le tappe per impostare correttamente un trattamento ABA, fornisce i principi teorici e metodologici su cui si fonda e descrive tecniche e strumenti applicativi. La presenza di numerosi esempi e casi, il glossario con voci e definizioni, la ricca e aggiornata bibliografia rendono il volume un utile strumento teorico e pratico, formativo per gli studenti e per quanti stanno acquisendo il titolo di “tecnico ABA” ma anche per quanti a diverso titolo – psicologi, educatori, personale sanitario, assistenti sociali, genitori – sono interessati a conoscere l’ABA e i suoi risvolti applicativi.

Perché il genio e il folle sono stati sempre avvicinati fino a costituire un topos dell'immaginario collettivo? C'è una conferma scientifica per questo accostamento? E su che basi si può spiegare? Questi i quesiti su cui gli Autori si interrogano e a cui cercano di dare risposta. Il libro è dunque un saggio sull'eccezionalità umana, su quelle esistenze "al margine" ove si trovano concentrati, talvolta anche in contemporanea, i vertici e gli abissi del nostro esistere. L'eccezionalità geniale viene seguita in molte delle sue ricadute figurali: dall'eroe del mondo antico, al santo medioevale, al genio del Rinascimento, ai leader carismatici della contemporaneità. Sempre cercando di evidenziare lo stretto connettersi con variegate declinazioni psicopatologiche e con altre figure dell'eccezionalità umana come quella dell'ipodotato e del delinquente. Fenotipi diversi, ma tutti riconducibili a un'area matriciale comune testimoniata, per il genio e il folle, da un più facile accesso a forme di pensiero divergente: più originale, più inconsueto, più aperto alla creatività, ma anche alla bizzarria, alle anomalie comportamentali, alla psicopatologia. La premessa neurobiologica del pensiero divergente viene individuata in una neuroatipia, clinicamente riconducibile ad una "dimensione autistica". Condizione che è "tara" ed insieme condanna e dono. Un primum movens che costituisce un requisito necessario, ancorché non sufficiente, sia per l'approdo geniale che folle. La scelta del percorso si può rinvenire nella qualità e quantità della dimensione autistica coinvolta, ma anche nella relazione con l'ambiente, capace di promuovere, modulare, reprimere, sanzionare quella che, nel suo nucleo, è solo un modo diverso di rappresentare sé stessi e la realtà. Il volume si propone come strumento di approfondimento per neuroscienziati, psicologi, psichiatri, neuropsichiatri, operatori dell'area psicologica.

Che tipo di conoscenza otteniamo quando facciamo diagnosi di disturbo mentale? E cosa intendiamo per disturbo mentale? Un costrutto convenzionale, qualcosa di fattuale o entrambi? Sono domande che coinvolgono non solo gli addetti ai lavori, ma tutti coloro interessati al problema della salute mentale. L’ipotesi alla base del volume è che una scarsa conoscenza del significato epistemologico del processo diagnostico e della natura del disturbo mentale crei gravi fraintendimenti, che alimentano il conflitto tra psichiatria biologica e psicodinamica e gravano sul percorso terapeutico. Nella pratica esistono diagnosi categoriali, dimensionali, psicologico-cliniche, strutturali, cognitiviste, sistemiche, psicodinamiche: una frammentazione di approcci legata a una inevitabile pluralità teorica, ma difficilmente se ne indaga il significato e la possibilità di dialogo. Il tipo di diagnosi sembra quindi dipendere più dalla formazione dello specialista e dalla sua teoria implicita o esplicita, che dalla effettiva situazione clinica e ancor meno dai bisogni del paziente. Ricerche recenti mostrano, però, che tener conto delle caratteristiche specifiche del paziente offre maggiori garanzie di successo nella terapia. Questo conduce al problema della personalizzazione dei trattamenti, per cui pazienti con la stessa diagnosi possono avere indicazioni terapeutiche diverse in funzione delle loro caratteristiche personali, psicodinamiche, sociali, culturali. Si tratta quindi di passare dai razionali terapeutici standard a una posizione in cui la domanda è cosa sia meglio fare con quel paziente in quella situazione. Questo naturalmente significa rimettere il paziente al centro della scena, ma restano le necessità istituzionali, amministrative, epidemiologiche, per cui l’autore si interroga sulla prospettiva di considerare la diagnosi come un processo aperto su più livelli.

Cosa c'è sotto la punta dell'iceberg delle sindromi autistiche infantili? Quali aspetti fenotipici può assumere l'autismo sottosoglia? È possibile usare questa dimensione per rivisitare l'intera nosografia psichiatrica? Magari in un'ottica continuista ed eziologica e non meramente attenta all'aspetto sintomatologico? In che rapporto sta quest'area, inesorabilmente legata al neurosviluppo, con alcune frontiere dell'esistere umano come l'uomo di genio e il delinquente? Queste alcune delle domande a cui gli autori cercano di dare risposte, o almeno di indicare vie per trovare risposte, attingendo ai dati delle più recenti ricerche e anche alla loro specifica esperienza clinica. Nel volume viene proposto un paradigma teorico esplicativo teso a ripensare tutta la patologia psichiatrica: quella dell'adulto e quella del bambino. Secondo questo modello, lo spettro autistico - che include il Broad Autism Phenotype - si distribuisce con una continuità progressiva che inizia dalla popolazione generale per approdare alle sindromi autistiche conclamate. Sotto la soglia clinica, più che specifiche patologie, attesta la presenza di una peculiare vulnerabilità psicopatologica o, usando un'altra griglia di riferimento, una scarsa resilienza. Il lavoro aspira a coniugare l'attitudine osservativa con una forte tensione speculativa verso una sintesi senz'altro molto ambiziosa e di non facile attuazione. In quest'ottica, il volume si propone come strumento di approfondimento per neuroscienziati, psicologi, psichiatri, neuropsichiatri, operatori dell'area psicologica.