Bollati Boringhieri: Programma di psicologia psichiatria psicoterapia

Quasi tutte le Scuole di formazione in psicoterapia prevedono la stesura di un «caso clinico» come passaggio obbligato dell'iter formativo che, nel tempo, ha acquisito le caratteristiche di un genere letterario a sé stante. Augusto Romano e Elena Gigante, psicoanalisti e studiosi, pongono al centro di questo libro alcune domande essenziali: che cosa significa e a che cosa serve scrivere della cura? E anzitutto: è davvero possibile o si tratta di un'aspirazione grandiosa e insieme illusoria? Nel complesso tentativo di rispecchiare la relazione paziente-terapeuta, che della cura rappresenta il cuore pulsante, i due autori riconoscono che la messa in parole dell'esperienza analitica, e la sua eventuale interpretazione, costituiscono imprese paradossali, al limite del possibile. Si tratta – direbbe Paul Ricœur – di voler «tradurre l'intraducibile». Scritture della cura ripercorre i cambiamenti di prospettiva e di metodo che hanno modificato le terapie e hanno influenzato il modo di scrivere la clinica. I primi tre saggi, di natura teorica, sono integrati dalla ricostruzione ipotetica di «casi clinici» che ritraggono «pazienti speciali»: Samuel Beckett (in analisi da Wilfred Bion, con l'involontaria supervisione di Carl G. Jung, filtrata attraverso lo sguardo di Didier Anzieu), Roberto Bazlen e Giorgio Manganelli (entrambi analizzati da Ernst Bernhard). Pensato per gli addetti ai lavori, e in particolare per gli allievi e gli insegnanti delle Scuole di formazione, il libro è rivolto anche a tutti coloro che desiderano esplorare il ruolo della cura come catalizzatrice di processi creativi che, in certi casi, possono diventare arte.

L'orientamento sessuale di una persona è parte costitutiva della sua identità personale. Negli ultimi decenni un insieme di cambiamenti culturali hanno favorito una serie di riflessioni sociali e scientifiche sugli orientamenti sessuali, e la diffusione della rete e dei social hanno consentito la condivisione, su larga scala, di queste tematiche. È emerso che le persone che si riconoscono nell'acronimo LGBQ+ – appartenendo a un gruppo minoritario rispetto al contesto eteronormativo della nostra società – hanno minori possibilità d'accesso ai servizi di prevenzione, nonostante la letteratura scientifica rilevi una maggiore incidenza di patologie somatiche e psichiche rispetto alla popolazione generale. Ne consegue una vera e propria iniquità sanitaria. Inoltre, la concezione essenzialista e statica dell'identità sessuale – che ancora caratterizza parte significativa della cultura clinica eteronormativa – ha limitato lo sviluppo di competenze specialistiche inerenti ai modi di essere delle persone che non si riconoscono nella maggioranza, impedendo, di fatto, una piena diffusione in ambito psicologico delle conoscenze teoriche e delle prassi cliniche inerenti alla diversità nell'ambito della sessualità. Questo testo è stato pensato per i clinici d'area psicologica e psichiatrica, ma anche per tutti coloro che desiderano approfondire il mondo dell'affettività e della sessualità. A partire da un'esaustiva presentazione teorica sui temi dell'identità sessuale, intesa nelle sue molteplici dimensioni esistenziali, vengono mostrate le principali linee guida internazionali e i principali protocolli terapeutici per la presa in carico psicologica di pazienti che si identificano a vario titolo nell'acronimo LGBQ+.

Noi conosciamo solo una parte della psiche, ma la sua estensione è potenzialmente infinita. La dinamica del pensiero umano si rivolge non solo all'ignoto, ma si estende anche all'inconoscibile e persino all'impensabile. Dobbiamo quindi essere grati a questa disciplina, che chiamiamo psicoanalisi, che ci mette di fronte a un intero campo della vita psichica ancora inesplorato, pieno di enigmi e di misteri che ci fanno intravedere innumerevoli direzioni di ricerca per la mente umana. Per Franco De Masi, infatti, la psicoanalisi è come un albero con un tronco robusto, con radici profonde che lo alimentano e con una crescita costante. Quello che ci è stato tramandato da Freud, e dalle menti più creative che lo hanno seguito, appartiene alle radici dell'albero, ben piantate nella terra; i rami, invece, si protendono verso l'enigmatico e il poco conosciuto che caratterizza ancora la mente umana. I temi presentati nella prima parte del libro («Nel territorio dell'inconscio dinamico») appartengono alle radici dell'albero, mentre quelli della seconda parte («Oltre l'inconscio dinamico») si rivolgono allo sviluppo futuro, allo studio delle menti che il metodo analitico tradizionale trova ancora difficile da comprendere. Perciò scopo dell'analisi non è solo quello di aiutare il paziente a prendere contatto con le parti rimosse o scisse, ma anche e soprattutto quello di promuovere lo sviluppo della sua personalità. Ossia, non si tratta solo di rendere esplicito ciò che è nascosto nell'inconscio, ma anche di potenziare funzioni psichiche necessarie allo sviluppo. Oltre l'inconscio dinamico promuove in pieno l'idea e la teoria che l'indagine analitica del futuro debba rivolgersi ai territori inesplorati della psiche, a quelle condizioni mentali che si situano al di là dei funzionamenti inconsci che già conosciamo.

La sofferenza dei pazienti non è omologabile a un guasto da riparare. Non si tratta di ripristinare la funzionalità di un organismo ancora inteso - sulla base dell'ontologia antica che si declina variamente fino a Kant e a Fichte, e attraverso la loro influenza sulla fisiologia ottocentesca arriva alle neuroscienze - come quel che permane e dev'essere ogni volta compreso alla luce di una qualsivoglia teoria e di principi invarianti che si suppone reggano lo sviluppo di ciascuno. Ma è pensabile di collocarsi fuori da un simile paradigma? Il sé si può cogliere scientificamente, e curare, senza presupposti teorici vincolanti e modelli a priori? È quanto si prefigge la psicoterapia fenomenologica, di cui Giampiero Arciero, Guido Bondolfi e Viridiana Mazzola delineano qui i fondamenti, con un rigore epistemico e degli snodi metodici diversi da quelli delle scienze naturali. Se, in questa prospettiva, la psicologia diventa scienza dell'esperienza personale e del suo significato, l'accesso all'altro, alla sua assoluta singolarità, deve affidarsi anche alla subtilitas, la finezza di spirito raccomandata dagli ermeneuti.  E mentre il dominio della cura si apre a convitati inusuali per le terapie della psiche, dai Padri del deserto a Heidegger, una concettualità rinnovata sgretola le paratie tra il senso e i fatti, i processi psichici e gli avvenimenti, sovvertendo la metafisica corrente dell'intersoggettività: la motilità della vita si attualizza già sempre in contesti di significatività, il corporeo si dilata oltre i confini della carne, perché partecipa alla relazione con l'altro prima di ogni mediazione empatica. L'affrancamento dalle psicoterapie scientifiche abituate a strappar via l'esperienza dalla vita ha oggi il nome di fenomenologia.

Gli sviluppi recenti delle neuroscienze e un'epistemologia della costruzione e della complessità hanno cooperato, su fronti diversi, a mettere ancor più in valore quello spostamento dalla dimensione intrapsichica alla scena relazionale familiare che caratterizza la psicoterapia sistemica. Tra i massimi teorici di questo indirizzo, Luigi Onnis espone qui gli esiti del suo lungo lavoro di ricerca clinica, aperta agli orientamenti che hanno conferito rilievo al linguaggio emozionale del corpo. Il dolore e il disagio che non trovano accesso alla parola possono infatti essere oggetto di rappresentazione in senso teatrale. Spazialità e corporeità diventano per Onnis elementi-chiave di una efficace drammaturgia della cura. All'interno dello spazio scenico la famiglia sofferente, abituata a «parlare» attraverso il sintomo del «paziente designato» - soprattutto se la malattia è psicosomatica -, riesce a esprimersi con sorprendente inventività proprio grazie al registro comunicativo analogico-metaforico, con cui il terapeuta è chiamato a entrare in sintonia. L'insieme di posture, gesti, fisionomie, reciproca vicinanza/distanza, gioco degli sguardi dà voce all'«inconscio familiare condiviso» inizialmente inibito a livello verbale, lasciando finalmente affiorare vincoli difensivi di lealtà, sentimenti di dipendenza, alleanze transgenerazionali disfunzionali, timori di infrangere una pseudoarmonia: tutti i «miti di unità» e i «fantasmi di rottura» che ostacolano ogni trasformazione evolutiva. Dalle sequenze del «teatro di famiglia», vere narrazioni per immagini, l'intero mondo affettivo esce allo scoperto e trova le risorse per rimettere in moto il tempo che si era fermato.

C'è un luogo dove la vita nascente è contigua alla morte: la Terapia Intensiva Neonatale. In questo limbo tra non-vita e non-morte, saturo di sofferenza, emozioni, affetti, sono esposti a profonde lacerazioni sia i genitori dei neonati ricoverati, tormentati dal timore della perdita, sia i curanti, chiamati a integrare la spinta istintiva a salvare a tutti i costi ¡ piccoli pazienti con la necessità di valutare fino in fondo quale sia il loro bene. Il dilemma con cui l'equipe si confronta è decidere se iniziare e continuare i trattamenti intensivi o mettere in atto forme di desistenza terapeutica - astensione, sospensione - volte a favorire la qualità della vita, piuttosto che la sua durata, in neonati con patologie severe e a evoluzione invalidante, o con prognosi infausta. In un contesto così angoscioso e problematico, decidere ciò che è appropriato sotto il profilo etico-clinico implica il dare voce a madri e padri e diritto di cittadinanza ai vissuti, ai dubbi, alle incertezze di medici e infermieri, che una cultura sanitaria finalizzata solo all'operatività e all'emergenza estromette dalla formazione protocollare: Per consentire a tutti i soggetti coinvolti di elaborare la quotidiana esperienza di liminalità che si trovano a condividere, la psicoterapeuta Lucia Aite alcuni anni fa ha promosso l'avvio, presso il Dipartimento di Neonatologia Medica e Chirurgica dell'Ospedale Bambino Gesù di Roma, di una pratica innovativa unica: in Europa: i periodici «incontri a più voci» tra operatori e genitori, con il contributo di un bioeticista. L'efficacia del metodo dialogico che contempera sentire e pensare è testimoniata dai casi qui narrati, commentati da figure diverse, come bioeticisti, filosofi, psicologi.

Le teorie psicoanalitiche, focalizzate sull'interpretazione dei conflitti sessuali, dei significati inconsci o delle dinamiche intersoggettive, hanno sempre manifestato un interesse rapsodico per la relazione corpo-mente. Riccardo Lombardi percorre quindi strade poco transitate, esplorando da più di trent'anni con la competenza del clinico e la passione dello studioso una condizione umana polarizzata tra i limiti corporei (la parte "prigioniera") e la mobilità psichica (la parte "alata"). Il suo terreno elettivo è il protomentale e il protoemozionale, ossia la dimensione presimbolica dove avvengono i processi psicosensoriali primari, e dove la scomparsa del corpo dall'orizzonte di osservabilità della mente determina disarmonie - lo si vede degli adolescenti - o vere e proprie dissociazioni, come accade nelle patologie psicotiche. Quando corpo e mente risultano reciprocamente irraggiungibili e viene compromesso il travaglio trasformativo delle emozioni in pensiero, con conseguente paralisi dell'elaborazione simbolica, per l'analista si rende necessario innanzitutto recuperare la corporeità assente. Può farlo soltanto se favorisce un doppio transfert all'interno della diade analitica: sul corpo dell'analizzando e su se stesso. Si trova quindi ad affrontare un controtransfert somatico che acuisce in lui una reattività diffusa, per cui il suo corpo diventa una sorta di "membrana timpanica con finalità riceventi" o un "pentagramma psicosensoriale".

La psicoterapia si occupa di relazioni. Il suo ambito elettivo non è l'esistenza oggettiva e persistente nel tempo della realtà psichica, bensì ciò che viene creato e ricreato durante quell'esperienza unica, imprevedibile e inoggettivabile che coinvolge diversi soggetti di parola. Nel processo di cura il terapeuta - a qualunque indirizzo teorico aderisca e qualsiasi tecnica utilizzi - deve esercitare l'arte di scegliere e riconnettere tra loro elementi pregnanti per il rapporto di aiuto. La posizione costruzionista di Marco Bianciardi e Umberta Telfener parte proprio dall'essenziale non-linearità tra problemi presentati e trattamento e implica la rinuncia a protocolli invarianti e standardizzati e il ricorso a interventi creativi, insaturi e perturbanti. Perché la clinica diventi una buona prassi occorre innanzi tutto "prendersi cura del processo di cura", ossia sottoporla a una costante valutazione ricorsiva o di secondo ordine, che operi sulle proprie operazioni, tra rigore e flessibilità, accettando come un dono l'equilibrio felicemente instabile tra le proprie conoscenze, la propria ignoranza, le zone cieche e la processualità in atto.

È giudizio diffuso tra i terapeuti che le patologie gravi mettano in scacco il trattamento analitico, concepito per pazienti mediamente nevrotici. Sulla base di una lunga esperienza clinica e attraverso la riflessione sulle cause della mancata strutturazione della psiche in alcuni tipi di pazienti, incapaci di simbolizzare e di conferire significato ai propri stati emotivi, Franco. De Masi riesce a scalzare un simile luogo comune. Da decenni ha in cura o segue in supervisione i cosiddetti "intrattabili": i perversi, i borderline, gli psicotici, coloro in cui le costellazioni patogene si sono insediate così prematuramente da oscurare la percezione stessa della sofferenza e da rendere il lavoro di individuazione delle parti malate un vero sforzo decostruttivo. L'analista qui deve infatti ricorrere alle interpretazioni intrapsichiche, piuttosto che a quelle classiche, incentrate sul transfert. Da elemento frenante, per De Masi la psicopatologia di questi pazienti non solo si trasforma in un fattore di perturbamento fecondo e di stimolo dell'attività terapeutica quotidiana, ma costituisce anche, ed è uno degli aspetti innovativi del libro, il terreno di un ritrovato ancoraggio della psicoanalisi alla clinica.

Esiste un ambito in cui due saperi in apparenza lontani quali la fenomenologia e le neuroscienze si incontrano e cooperano proficuamente a definire la traiettoria dell'esperienza personale, lungo una linea di continuità tra stati normali e psicopatologia nevrotica. È quello della costruzione del sé, inteso da Giampiero Arciero e Guido Bondolfi non come soggetto che signoreggia nella propria chiusa sfera mentale ma come identità narrativa, la cui permanenza nel tempo si riflette nel linguaggio, configurando in una trama provvista di significatività le differenti inclinazioni emozionali. La narrazione ricompone e integra gli accadimenti, l'agire e il patire, così da fornire a chi li esperisce un senso di stabilità dinamica, polarizzata secondo due tendenze emotive fondamentali di cui la risonanza magnetica funzionale produce riscontri: la centratura sul corpo e l'orientamento all'alterità. A questa polarità Arciera e Bondolfi riconducono gli stili di personalità, distinti in base ai disturbi dominanti: alimentari, ossessivo-compulsivi, ipocondriaco-isterici, fobici, depressivi. Una prospettiva epistemica che ha suscitato grande consenso, perché riesce finalmente a connettere le invarianti esperienziali con la storia singolare della persona nella sua unicità.